حدود ۹۰ درصد جمعیت اصفهان از خدمات " بیمه‌های درمانی پایه " استفاده می‌کنند، با وجود نارضایتی بسیاری از بیمه شدگان از ۲ سازمان متولی این بیمه در استان، نمی‌توان از نقش آن‌ها در درمان و تامین مالی هزینه‌هایی مانند دوران همه گیری کرونا و بیماری کووید - ۱۹ غافل شد.

بیمه‌های حوزه سلامت و درمان، در ۲ شاخه بیمه‌های " پایه" و " تکمیلی"  عرضه می‌شود و بنابر آمار حدود ۹۰ درصد جمعیت اصفهان به‌نوعی از خدمات "بیمه‌های درمانی پایه  استفاده می‌کنند.

تعداد زیادی از بیمه‌شدگان اصفهانی از نحوه ارائه خدمات "بیمه‌های درمانی پایه " توسط ۲ بیمه‌گر بزرگ سلامت کشور گلایه‌مند هستند؛ این نارضایتی طیف وسیعی از مطالبات از شلوغی درمانگاه‌ها  و نوبت‌گیری دشوار در مراکز دولتی تا نبود پوشش بسیاری از خدمات مهم پزشکی برای بیمه‌شدگان، بیمه سلامت همگانی  و بیمه روستاییان و عشایر را دربر می‌گیرد.

از سوی دیگر بیمارستان‌ها، پزشکان و کادر درمان از زمان، مقدار و نحوه پرداخت سهم شرکت‌های بیمه‌گر برای خدمات پزشکی ناراضی هستند ولی با این‌وجود باید گفت که  نزدیک به ۲ سال گذشته قسمت زیادی از هزینه‌های مقابله با کووید ۱۹ در کشور از منابع ۲ سازمان بیمه‌گر سلامت کشور هزینه شده است.

*چهار میلیون و ۹۶۰ هزار اصفهانی تحت پوشش ۲ بیمه‌گر هستند

۲ بیمه‌گر بزرگ سلامت کشور یعنی سازمان‌های تأمین اجتماعی و  بیمه سلامت در مجموع بیش از  چهار میلیون و ۹۶۰ هزار اصفهانی را تحت پوشش خود دارند و خدمات بیمه‌های درمانی پایه را در اختیار بیمه‌شدگان قرار می‌دهند.

اگرچه ضریب نفوذ این ۲ سازمان بیمه‌گر متولی درمان در استان اصفهان از میانگین کشوری بالاتر است اما هدف مطلوب در حوزه درمان، پوشش کل جامعه هدف است که هنوز محقق نشده است.

در این پیوند مدیر درمان بیمه تأمین اجتماعی استان اصفهان گفت: افزون بر ۳ میلیون و ۵۰۰ هزار نفر از جمعیت استان، بیمه‌شده سازمان تأمین اجتماعی هستند و سازمان تأمین اجتماعی به‌عنوان بزرگ‌ترین سازمان بیمه‌گر سلامت در سطح کشور و استان نقش پررنگی در مدیریت ریـسک درمان دارد.

علی اعتصام پور افزود: علاوه  بر بیمه‌شدگان تأمین اجتماعی بومی، این سازمان در اصفهان به تعداد زیادی مراجعه کنندگان  سایر استان‌ها نیز خدمات‌رسانی می‌کند.  

مدیرکل بیمه سلامت اصفهان نیز در این خصوص به ایرنا گفت: ۲۷ درصد از جمعیت کل استان به تعداد یک‌میلیون و ۴۴۰ هزار بیمه‌شده، تحت پوشش اداره کل بیمه سلامت اصفهان هستند.

حسین بانک افزود: این تعداد بیمه‌شده در پنج صندوق بیمه درمانی بانام‌های بیمه ایرانیان ، کارکنان دولت، بیمه سلامت همگانی و بیمه روستاییان و عشایر، از خدمات سه هزار و ۶۰۰ مرکز تشخیصی و درمانی طرف قرارداد بیمه سلامت استان اصفهان استفاده می‌کنند.

وی افزود: این مراکز شامل مطب پزشکان، داروخانه‌ها، مراکز تصویربرداری، آزمایشگاهی تشخیص طبی، درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها و کلینیک‌های ویژه هستند.

بانک تصریح کرد: تا آذر امسال در استان اصفهان نزدیک به ۳۵۰ هزار نفر بیمه‌شده صندوق بیمه سلامت همگانی هستند که تنها از خدمات مراکز درمانی دولتی دانشگاه‌های علوم پزشکی اصفهان و کاشان  استفاده می‌کنند.

وی ابراز امیدواری کرد که در آینده نزدیک با اجرای طرح پزشک خانواده برای بیمه‌شدگان صندوق بیمه سلامت همگانی، مردم بتوانند از خدمات مطب پزشکان عمومی، داخلی، عفونی و اطفال به‌عنوان پزشک خانواده استفاده کنند.

مدیرکل بیمه سلامت اصفهان اظهار داشت: ۲.۵ درصد از مجموع کل مراجعه‌ها به مراکز درمانی طرف قرارداد با سازمان بیمه سلامت استان به بخش بستری اختصاص‌ دارد که ۶۰ درصد هزینه‌های درمانی را بیمه سلامت پرداخت می‌کند.

*همه‌گیری کرونا نقش بیمه‌های درمانی پایه را پررنگ کرد

نزدیک به ۲ سال از همه‌گیری کرونا می‌گذرد و نهادهای مختلفی ازجمله ۲ سازمان بزرگ بیمه‌گر سلامت کشور نقش پُررنگی در بحران کرونا داشتند و این ۲ سازمان در صف مقدم درمان و تأمین مالی هزینه‌های درمان این بیماری قرار داشتند.

مدیر درمان بیمه تأمین اجتماعی استان اصفهان در این خصوص گفت: در نزدیک به ۲ سال گذشته کلیه درمانگاه‌های تأمین اجتماعی استان اصفهان شامل ۲۷ درمانگاه، اقدامات حفاظتی و مراقبتی و پیشگیرانه و نیز فرایندهای غربالگری بیماران مشکوک به ابتلا به کرونا را انجام دادند و اکنون نیز این خدمات را انجام می‌دهند.

اعتصام پور تأکید کرد: برای پوشش نیازهای تخصصی بیماران کرونایی از اسفند  ۹۸ بیمارستان تأمین اجتماعی حضرت فاطمه الزهرا (س) نجف‌آباد با ظرفیت ۱۴۰ تخت فعال و نیز بیمارستان دکتر غرضی اصفهان با ظرفیت حدود ۲۲۰ تخت به‌طور کامل به‌عنوان مرکز ریفرال (ارجاع) بیماران بستری کرونا اختصاص یافت.

وی ادامه داد: از ابتدای شهریور ۹۹ نیز بیمارستان‌های دکتر علی شریعتی اصفهان که دیگر بیمارستان‌ها ملکی این سازمان است، جایگزینی بیمارستان دکتر غرضی به‌عنوان مرکز ارجاع  بیماران کرونایی تعیین شد.

وی خاطرنشان کرد: از اواخر فروردین امسال نیز با شروع موج چهارم کرونا، دوباره بیمارستان دکتر غرضی به‌عنوان مرکز ارجاع کرونا تعریف شد و در موج پنجم کرونا نیز عمده  ظرفیت بیمارستان‌های دکتر شریعتی و دکتر غرضی به بیماران کرونایی اختصاص یافت.

مدیر درمان تأمین اجتماعی اصفهان اظهار داشت: از ابتدای امسال نیز بیمارستان حضرت فاطمه الزهرا(س) نجف‌آباد نیز برای پوشش بیماران آسیب دیدگان جسمی (ترومایی)  غرب استان تعیین شد.

اعتصام پور تأکید کرد: در طول این مدت، مدیریت و ساماندهی ۲۷ مرکز درمانی سرپایی تأمین اجتماعی استان به‌منظور پذیرش بیماران کرونایی با رعایت دستورالعمل‌ها و پروتکل‌ها و هماهنگی با ستاد توزیع بیمار دانشگاه علوم پزشکی و همچنین اورژانس ۱۱۵ برای پوشش موارد نیاز انجام شد و درمانگاه قدس اصفهان نیز به‌صورت ویژه برای این امر تجهیز شد.

وی ادامه داد: از ۲۱ اسفندماه ۹۹ با توجه به مصوبات هیات‌مدیره سازمان تأمین اجتماعی برای مبتلایان به کووید - ۱۹، طرح حمایت مالی از بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران در سه محور رایگان شدن خدمات بستری (فرانشیز صفر)، درمان کل بیمه‌شدگان سازمان در بیمارستان‌های دولتی همه شهرستان‌های استان که این سازمان فاقد بیمارستان ملکی در آن‌هاست و  رایگان شدن خدمات بستری (فرانشیز صفر) درمان بیمه‌شدگان ۶۵ ساله و بالاتر در همه بیمارستان‌های دولتی سراسر کشور، استان و حتی شهرستان‌هایی که سازمان دارای بیمارستان ملکی است، انجام شد.

مدیرکل بیمه سلامت اصفهان نیز در خصوص اقدامات این سازمان بیمه‌گر سلامت به ایرنا گفت: با توجه به آنکه هنوز دارو و درمان مشخصی در بخش سرپایی ویژه بیماران کرونایی در نظر گرفته نشده است، نمی‌توان آمار و ارقام مشخصی درزمینهٔ هزینه کرد بیمه سلامت اصفهان در خصوص کرونا ارائه داد.

بانک تعیین کرد: تمامی داروهای استاندارد مُختص کرونا زیرپوشش "بیمه سلامت" قرار دارند و ۸۱ درصد هزینه داروهای بیماران کرونایی در صندوق شهری و بیش از ۱۹ درصد در صندوق روستایی هزینه شده است.

وی تأکید کرد: جدا از هزینه‌های درمان سرپایی کرونا، سازمان بیمه سلامت استان اصفهان به‌طور میانگین ماهانه حدود ۲۱ میلیارد تومان برای درمان بیماران کرونایی در بخش بستری هزینه کرده است که نشان از نقش پررنگ این نهاد در تأمین مالی هزینه‌های درمان کرونا دارد.

*چالش‌های پیش رو بیمه‌های درمانی پایه

عضو کمیته درمان سازمان تأمین اجتماعی اصفهان گفت: افزایش سن جمعیت استان اصفهان و افزایش بیمه‌شدگان در سال‌های اخیر، ضرورت گسترش خدمات ۲ بیمه‌گر سلامت در این استان را محسوس کرده است.

زهره سلیمانی افزود: صنعت بیمه در حوزه درمان و سلامت تنها نمی‌تواند با دریافت حق بیمه بقای خود را تضمین کند و حق بیمه‌های دریافتی توسط این صنعت باید برای سرمایه‌گذاری و ایجاد درآمد در بازارهای پولی و مالی استفاده شود.

وی یادآور شد: در اغلب کشورهای دنیا صنعت بیمه درآمد اندکی از محل عملیات بیمه گری سلامت خود به دست می‌آورد و تنهـا با سرمایه‌گذاری درآمد حاصل از عملیات بیمه گری خود می‌تواند درآمدی مؤثر ایجاد کند؛ در کشور ما نیز سازمان‌های بیمه‌گر باید بیش‌ از پیش نسبت به سرمایه‌گذاری‌های اصولی وسود آور متمرکز شوند.

وی افزود: پرداخت مطالبات تأمین اجتماعی توسط دولت می‌تواند چالش‌های پیش رو این سازمان را کاهش دهد.